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珠海市社會保險反欺詐辦法
發布時間:2009-10-16 | 瀏覽次數:6362
 
《珠海市社會保險反欺詐辦法》已經2006年1月6日市人民政府第1次常務會議審議通過,現予以公布,自2006年3月1日起施行。

二○○六年一月十六日


珠海市社會保險反欺詐辦法

第一章 總則

第一條 為確保本市社會保險基金的安全與完整,糾正和查處社會保險欺詐行為,規范社會保險反欺詐工作,根據有關法律、法規,結合本市實際,制定本辦法。
第二條 本市養老保險、醫療保險、失業保險、工傷保險和生育保險等社會保險反欺詐工作,適用本辦法。
第三條 市、區勞動和社會保障行政主管部門(以下簡稱勞動保障行政部門)負責社會保險反欺詐工作。
第四條 本辦法所稱欺詐,是指公民、法人或者其他組織在參加社會保險、繳納社會保險費、享受社會保險待遇過程中,實施弄虛作假、隱瞞真實情況等的行為。
本辦法所稱反欺詐,是指勞動保障、稅務等相關政府職能部門依法對社會保險欺詐行為進行防范、調查、處理的行為。
本辦法所稱社會保險反欺詐部門和反欺詐工作人員是指勞動保障、稅務等相關政府職能部門以及這些部門中具備行政執法資格,持有行政執法證件的工作人員。
第五條 反欺詐工作應當遵循客觀、公平、公正、合法的原則。
第六條 社會保險反欺詐工作所需經費列入同級財政預算。

第二章 職責權限

第七條 勞動保障行政部門的職責:
(一)制定社會保險反欺詐相關政策,并監督執行。
(二)指導、協調反欺詐工作。
(三)受理社會保險欺詐行為的舉報、投訴。
(四)查處重大欺詐案件。
(五)對欺詐案件相關當事人進行行政處罰。
(六)移交應當由其他相關政府職能部門處理的欺詐案件。
(七)獎勵舉報人。
第八條 社會保險經辦機構的職責:
(一)稽查用人單位參加各項社會保險和參保個人享受社會保險待遇的情況。
(二)與醫院、門診部、藥店等社會保險定點醫療服務機構簽訂醫療服務協議,規范醫療服務機構的服務行為。
(三)對領取社會保險待遇人員進行資格認證,對定點醫療機構和定點藥店進行檢查。
(四)受理社會保險欺詐行為的舉報、投訴。
(五)對涉嫌欺詐行為進行調查、取證并責令退回非法所得,歸入社會保險統籌基金。
(六)對情節嚴重的欺詐案件,移交勞動保障行政部門。
第九條 勞動保障監察機構職責:
(一)監察用人單位參加各項社會保險和繳納社會保險費的情況。
(二)受理社會保險欺詐行為的舉報、投訴。
(三)糾正和查處社會保險欺詐案件。
第十條 地方稅務部門的職責:
(一)負責對繳費單位和繳費個人在繳納社會保險費過程中謊報、瞞報、漏報情況的檢查。
(二)向勞動保障行政部門定期或者專項提供與社會保險反欺詐相關的數據和資料。
第十一條 公安部門的職責:
(一)對勞動保障行政部門移交的涉嫌構成犯罪的社會保險欺詐案件,應當立案調查。
(二)對已注銷戶籍的參保人員,應當在30個工作日內將戶籍注銷信息提供社會保險經辦機構。
第十二條 財政、衛生、藥品監督、民政、工商、物價、人事部門及街道(鎮)等應當配合社會保險反欺詐的調查取證工作,并協助追回冒領的社會保險待遇。
第十三條 社會保險反欺詐工作人員在履行職責時,可以行使下列職權:
(一)進入有關的生產經營場所進行調查。
(二)就調查事項詢問與涉嫌欺詐案件有關的問題。
(三)要求相關當事人提供與涉嫌欺詐案件有關的財務帳表、職工檔案、醫療記錄等文件資料,并作出解釋和說明。
(四)采取查閱、記錄、錄音、錄像、照相或者復制等方式收集有關情況和資料。
(五)對欺詐嫌疑人隱匿、偽造、變造、毀棄有關文件資料、財務帳表等行為進行糾正或制止。
(六)法律、法規規定的其他職權。
第十四條 社會保險反欺詐工作人員應當忠于職守,秉公執法,勤政廉潔,保守秘密。
社會保險反欺詐工作人員調查的涉嫌欺詐案件與本人或者其近親屬有直接利害關系的,應當回避。
第十五條 領取社會保險待遇人員喪失領取條件的,本人及其親屬、其他利害關系人或所在地社區組織應在30個工作日內向社會保險經辦機構報告。
第十六條 社會保險反欺詐部門可委托會計師事務所、審計師事務所等社會中介機構對涉嫌欺詐案件中的被調查對象的財務狀況作專業審計。

第三章 欺詐行為

第十七條 征繳環節中繳費單位和個人的下列行為屬欺詐行為:
(一)偽造、變造社會保險登記證的。
(二)不如實申報用工人數、繳費工資及其他資料。
(三)偽造、變造、故意毀滅與社會保險有關的賬冊、材料,或者不設賬冊,致使社會保險繳費基數無法確定的。
(四)其他違反社會保險法律、法規和政策的欺詐行為。
第十八條 養老保險支付環節中的下列行為屬欺詐行為:
(一)偽造身份證明或冒用他人身份證明的。
(二)偽造、變造檔案年齡、特殊工種年限和病歷等辦理提前退休的。
(三)偽造、變造人事檔案,以增加視同繳費年限的。
(四)偽造、變造用工關系、工資報表等證明材料補繳養老保險費的。
(五)偽造、變造領取養老保險待遇證明文件的。
(六)隱瞞離退休人員生存或正在服刑情況的。
(七)其他違反養老保險法律、法規和政策的欺詐行為。
第十九條 失業保險支付環節中的下列行為屬欺詐行為:
(一)偽造身份證明或冒用他人身份證明的。
(二)偽造、變造勞動用工關系、工資報表等證明材料補繳失業保險費的。
(三)偽造、變造領取失業保險待遇證明文件的。
(四)隱瞞已就業情況的。
(五)其他違反失業保險法律、法規和政策的欺詐行為。
第二十條 工傷保險支付環節中的下列行為屬欺詐行為:
(一)偽造身份證明或冒用他人身份證明的。
(二)偽造、變造用工關系、工資報表等證明材料補繳工傷保險費的。
(三)偽造、變造證明文件騙取工傷定性或傷殘等級的。
(四)謊報工傷事故發生時間的。
(五)騙取、冒領供養親屬撫恤金的。
(六)其他違反工傷保險法律、法規和政策的欺詐行為。
第二十一條 醫療保險支付環節中的下列行為屬欺詐行為:
(一)將本人身份證明及社會保障卡(含其它醫療保險卡,下同)轉借他人就醫的。
(二)冒用他人身份證明或社會保障卡就醫的。
(三)偽造、變造病歷、處方、疾病診斷證明和醫療費票據的。
(四)偽造、變造勞動關系、工資報表等證明材料參加醫療保險或補繳醫療保險費的。
(五)其他違反醫療保險法律、法規和政策的欺詐行為。
第二十二條 生育保險支付環節中的下列行為屬欺詐行為:
(一)偽造、變造病歷、處方、疾病診斷證明和醫療費票據的。
(二)偽造、變造勞動關系、工資報表等證明材料參加生育保險或補繳生育保險費的。
(三)其他違反生育保險法律、法規和政策的欺詐行為。
第二十三條 醫院、門診部、藥店等社會保險定點醫療服務機構中的下列行為屬欺詐行為:
(一)允許或誘導非參保人以參保人名義就醫的。
(二)允許使用醫療保險基金支付應當由參保人自付、自費的醫療費用。
(三)允許使用醫療保險個人帳戶基金購買保健品、化妝品及其它用品的。
(四)提供虛假疾病診斷證明、病歷、處方和醫療費票據等資料的。
(五)向參保人提供不必要的醫療服務和過度醫療服務的。
(六)轉借醫療保險POS機(服務終端)給非定點單位使用或代非定點單位使用醫療保險個人帳戶基金進行結算的。
(七)協助參保人套取醫療保險個人帳戶基金的。
(八)盜取參保人醫療保險個人帳戶基金的。
(九)不執行物價部門定價標準,造成醫療保險基金損失的。
(十)其他違反醫療保險法律、法規和政策的欺詐行為。

第四章 工作程序

第二十四條 社會保險反欺詐部門對檢查發現或者接到舉報投訴的涉嫌欺詐案件,應要求相關單位和當事人提供有關的資料和報表,認為需要進行調查處理的,應當及時立案。
第二十五條 社會保險反欺詐調查依照下列程序進行:
(一)社會保險反欺詐工作人員在調查時,由兩名以上執法人員共同進行,并出示行政執法證件。應向被調查單位和被調查人說明調查依據、內容、范圍等,聽取被調查單位和被調查人有關情況說明,審查被調查單位文件資料、財務帳表和其他事項,向被調查單位和有關個人調查取證。
(二)社會保險反欺詐工作人員進行調查時,應做調查筆錄,筆錄內容包括:調查時間、地點、被調查人基本情況、調查內容等。調查筆錄應當交被調查人確認后簽字或者蓋章。被調查人拒絕簽字或蓋章的,調查人應當注明。
第二十六條 社會保險反欺詐部門對涉嫌欺詐案件,應自立案之日起60個工作日內辦結。情況復雜的,經社會保險反欺詐部門負責人批準可延長30個工作日。
第二十七條 勞動保障行政部門調查后認為需要移交其他相關政府職能部門處理的案件,應當及時移交。相關政府職能部門依法處理后,應將處理情況反饋勞動保障行政部門。
第二十八條 社會保險反欺詐部門對受理的案件做出行政處罰之前,應當聽取當事人的陳述、申辯,適用聽證程序的,應告知其有要求舉行聽證的權利;做出行政處罰決定時,應當告知當事人依法享有申請行政復議或者提起行政訴訟的權利。
第二十九條 社會保險經辦機構認為退休審批、工傷認定、勞動能力鑒定、勞動爭議仲裁等部門出具的結論涉嫌當事人有欺詐行為的,可于收到社會保險待遇申請或辦理社會保險手續申請30個工作日內,向做出結論的部門提出書面復查。
第三十條 社會保險經辦機構應建立用人單位、參保個人和服務機構的信用檔案,重點監控有違規記錄的單位和個人。
第五章 舉報獎勵
第三十一條 公民、法人和其他組織有權對社會保險的欺詐行為進行舉報。
第三十二條 對社會保險支付環節欺詐行為的舉報予以獎勵。
第三十三條 舉報案件經查屬實的,勞動保障行政部門應對署名舉報人予以獎勵。同一案件有兩個或兩個以上的舉報人,以第一舉報人為獎勵對象。
第三十四條 舉報獎勵依照下列程序進行:
(一)勞動保障行政部門根據調查結果做出獎勵決定,并在7個工作日內電話或書面告知舉報人。
(二)獎金由市勞動保障行政部門發放。交付獎金時,舉報人應持本人有效身份證明,并在注明案件名稱、獎金數額的收據上簽名。
(三)舉報人自收到獎勵通知之日起30日內未領取獎金的,視為自動放棄獎勵。
第三十五條 舉報獎勵標準具體如下:
(一)舉報涉及金額5000元(含5000元)以下的,獎勵200元。
(二)舉報涉及金額5000元以上(不含5000元)至10000元的,獎勵300元。
(三)舉報涉及金額10000元以上(不含10000元)至20000元的,獎勵500元。
(四)舉報涉及金額20000元以上(不含20000元)至30000元的,獎勵800元。
(五)舉報涉及金額30000元以上(不含30000元)至40000元的,獎勵1000元。
(六)舉報涉及金額40000元以上(不含40000元)的,按涉及金額的4%進行獎勵,最高獎勵金額不超過5000元。
(七)在社會保險待遇審核過程中,因舉報及時,避免了不必要的待遇支付,未造成基金損失的,視可能造成的基金損失情況,獎勵100元至1000元。
第三十六條 舉報案件受理機構及其工作人員受理、辦理舉報案件時,應當遵守以下規定:
(一)嚴禁泄露舉報人的姓名、單位、住址等情況。
(二)不得向被調查單位或被調查人出示舉報材料。
(三)宣傳報道和獎勵舉報有功人員,除征得舉報人同意外,不得以明示或暗示方式公開舉報人的姓名和單位等情況。

第六章 法律責任

第三十七條 用人單位為了逃避繳費義務,有第十七條所列行為之一的,由勞動保障行政部門責令改正,并可視其違法情節對直接負責的主管人員和其他直接責任人員給予1000元以上20000元以下的???;構成犯罪的,依法移交司法機關處理。
第三十八條 用人單位或個人為了騙取養老、失業、工傷、醫療、生育保險待遇,有第十八條至第二十二條所列行為之一的,由社會保險經辦機構責令退回,并可由勞動保障行政部門處以騙取金額1倍以上3倍以下的???;對拒不退回騙領金額或繳納??畹?,可向人民法院申請強制執行;構成犯罪的,依法移交司法機關處理。
第三十九條 社會保險定點醫療服務機構及其工作人員為了騙取社會保險基金,有第二十三條所列行為之一的,應當承擔醫療服務協議約定的違約責任,并可由勞動保障行政部門按騙取金額1倍以上3倍以下對其單位予以???;對違規情節嚴重的定點醫療機構、零售藥店,取消其定點資格;對違規情節嚴重的醫務人員,暫停其醫療(工傷、生育)保險醫療服務資格;構成犯罪的,依法移交司法機關處理。
第四十條 對于被取消定點醫療資格的醫療服務機構和暫停醫療(工傷、生育)保險醫療服務資格的醫務人員,由勞動保障行政部門向社會公告。
第四十一條 對有欺詐行為但未造成社會保險基金損失的單位和個人,可視其情節輕重對單位處以30000元以下的???,對個人處以100元的???;對拒不繳納??畹?,可向人民法院申請強制執行;構成犯罪的,依法移交司法機關處理。
第四十二條 參保人在享受社會保險待遇過程中有欺詐行為造成基金損失的,在未退還非法所得或繳納??鈧?,暫停其相應的社會保險待遇,待其退還非法所得或繳納??詈?,補發暫停的相應社會保險待遇。
第四十三條 欺詐行為人有下列行為之一的,由勞動保障行政部門責令改正,并處2000元以上20000元以下的???;拒不改正的,由勞動保障行政部門建議欺詐行為人所在單位或者其行政主管部門對直接負責的主管人員和其他直接責任人員給予處分;構成犯罪的,依法追究刑事責任。
(一)妨礙、阻撓反欺詐工作人員進行調查的。
(二)拒絕、拖延提供與欺詐事項有關資料的。
(三)隱匿、偽造、變造、毀棄財務報表及有關資料的。
第四十四條 國家機關、事業單位工作人員實施社會保險欺詐行為的,除按上述相關規定處罰外,應當向其所在單位通報,并依法移送紀檢、監察部門處理。
第四十五條 反欺詐工作人員濫用職權、徇私舞弊、玩忽職守的,由有關部門給予處分;構成犯罪的,依法移交司法機關處理。
第四十六條 對各種欺詐行為的??釷杖?,全部上繳國庫。

第七章 附則

第四十七條 本辦法自2006年3月1日起施行。

主題詞:勞動 保險 辦法 命令
抄送:市委各部委辦局,市人大辦,市政協辦,市紀委辦,珠海警備區,市中級法院,市檢察院,口岸查驗各單位,各人民團體,各新聞單位,中央和省屬駐珠海有關單位。

珠海市人民政府辦公室 2006年1月17日印發

 

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